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다나소식

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제목

진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장 양식

작성자명관**
조회수295
등록일2020-10-15 오후 3:53:34

본원에 제출해야하는 서류

 

본인 내원시 : 신분증

 

보험사 내원시

진료기록  열람 및 사본 발급 동의서

진료기록  열람 및 사본 발급 위임장

환자의 신분증 사본

대리인의 신분증 사본 

 

배우자 혹은 가족 내원시

진료기록  열람 및 사본 발급 동의서

진료기록  열람 및 사본 발급 위임장

환자의 신분증 사본

대리인의 신분증 사본

가족관계 증명서 

 

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